Otro Ejemplo de Formularios

Información Personal

Apellidos: Nombre: Dirección:

Medicación Actual

¿Está tomando alguna medicación? Sí No
Si lo está tomando indique a continuación cual es y par que se la recetaron:

Historial Médico

viruela Paperas Mareos Resfriado Si no es ninguna de estas nombrala:

<fieldset>
<legend> Información Personal</legend>
<form action=""  method="post">
Apellidos:<input type= "text" name="apellidos">
 Nombre:<input type= "text" name="nombre">
Dirección:<input type= "text" name="Dirección">
</fieldset>
<br>
<fieldset>
<legend> Medicación Actual</legend>
¿Está tomando alguna medicación?
<input type="radio" name="si" value="Sí">Sí
<input type="radio" name="no" value="No"> No
<br>
Si lo está tomando indique a continuación cual es y par que se la recetaron:
<textarea name="eltexto" rows="20" cols="80">
</textarea>
</fieldset>
<br>
<fieldset>
<legend>Historial Médico</legend>
<input type="checkbox" name="viruela" > viruela
<input type="checkbox" name="Paperas" > Paperas
<input type="checkbox" name="mareos" > Mareos
<input type="checkbox" name="resfriado" > Resfriado

Si no es ninguna de estas nombrala:<input type= "text" name="nombre">
</fieldset>
<br>
<input type="submit" value="enviar">
<input type="reset">
</form>